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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

MD, MSc in Sports Medicine Exercise &Health, CSCS

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復健日記:阿基里斯腱術後的護具選擇


阿基里斯腱斷裂的治療選項可以粗略分為保守治療與手術治療,如果對於運動需求量較大,一般來說還是會建議以手術治療為主。此外,在手術治療中,目前也慢慢傾向以微創手術取代傳統手術。不論接受的是手術治療或保守治療,在術後都會需要一定時間的保護與固定,此時選用護具就會成為患者第一個遇到的問題。今天會透過一篇文獻以及幾個復健的指引帶大家看看關於護具的選擇以及角度的調整可以如何執行。


護具的選擇

基本上所有的阿基里斯腱斷裂手術都會需要以護具固定在蹠屈一段時間,主要的固定方式有兩種,一種是透過石膏類型的耗材進行固定,另外一種則是一些特製的護具鞋的使用。兩者個優缺點大致如下:

  • 石膏:重量較輕、固定角度確實、不適感較多、穿脫不易

  • 護具鞋:重量較重、可能會悶熱、角度限制可以隨時調整

過往最傳統會使用如下圖的石膏,以前傳統石膏很重很不方便,但現在這種輕量化的樹脂其實在重量上會比護具鞋輕不少。阿基里斯腱術後最害怕的是傷口的感染,而若以這種完全包覆式的石膏就會有傷口不易清潔的潛在問題。然而,每一位主刀醫師的建議不同,像是 Dr. M 的醫師就建議不需特別打開傷口,保持乾燥兩週後再拆線即可,但整體而言若是這種石膏還是會有不了解傷口癒合狀況的小缺點。

即便使用上面這種石膏,也有不少骨科醫師會在手術部位做出一個窗口,所以可以再有固定效果的同時對於傷口也可以做到一定程度的照護。此外,目前也有許多外科醫師會採用 Dr. M 當初下圖這種擋板類型的石膏。這種類型的石膏就可以隨時穿脫,對於傷口的照護其實也算方便。但當然相對於完全包覆式的石膏一定會缺乏一些穩定與固定的效果。

石膏鞋的選項也很多,目前坊間主流是 VacoPed 或是 Aircast 的系列,兩者之間有一定的價差。Dr. M 自己是選擇 VacoPed,當初單純是決定要用就用最好的,而且不論是 Kobe Bryant 或 Kevin Durant 都是使用他們家的產品,想說 NBA 球星的選擇應該不會有錯。事後查詢一些文獻的確也有文獻支持 VacoPed 相對於其他的產品有它的厲害之處。

下面是類似 AirCast 這種產品的介紹,通常會有 Wedge 來調整腳踝的角度達到控制角度與漸進式調整的效果。

護具鞋的好處就是希望可以達到早期承重的效果,因為目前研究看來及早的承重對於預後其實時是會有好處的。由於護具鞋前期基本上都會固定在相對蹠屈的位置,若沒有一個墊片則沒辦法達到承重的效果,此外若要達到雙腳高低盡可能一致,另一角也需要墊高,也就是使用類似 Even Up 這樣的產品。因此,護具鞋的選擇考量如下:

  • 固定效果如何,是否有達到理想的固定角度

  • 角度需要可以隨時調整

  • 穿上護具鞋後需要可以承重

  • 是否有合適的 Even Up 產品可以使用

基本上只要護具鞋有良好的固定效果、角度可以隨時調整又可以承重適當,就是一個理想的阿基里斯腱護具。以下用這篇論文來說明 VacoPed 和其他用 Wedge 的護具鞋的差異。

在術後初期的保護邏輯是縮短阿基里斯腱本體,讓剛縫合的肌腱可以在沒有太大張力的狀況下癒合。而基本上會影響阿基里斯腱長度的關節是踝關節,從下圖可以看到 A 圖是沒有護具的狀態、B 圖是用石膏的狀態、C 圖是用 VacoPed 而 D 圖可以看到是用 Heel wedge 類的護具。在 C 和 D 圖中可以看到在腳踝的角度上, C 圖較接近 B 圖,而 D 圖其實有一大部分的角度是來自前中足而非踝關節。因此,若以想要達到的角度出發,D 圖是相對不理想的


VacoPed 的簡單介紹

關於 VacoPed 的簡單介紹可以參考下面的影片,他們家的特殊專利是一個透過負壓抽吸的動態真空式護具達到比較好的固定與貼合效果。

Dr. M 自己在穿戴上的心得與小提醒如下:

  • 每隔一段時間要把氣填充回護套並且重新整理分佈裡面的小球,不然同樣的球會分佈在特定位置同時分布不均也會導致這些球的耗損速度加快。

  • VacoPed 有分厚底與薄底,在轉換上大約到 15 度時就可以變成薄底

  • 在角度的調整上記得除了 30 度以外都不是固定,是慢慢調整可以活動的角度,也就是 15 度是代表可活動角度在 15-30 度

如同其他護具一樣,由於大多數人都是一次性使用,而且這些護具的價格也不低,所以一定會有二手轉賣的情況。這邊必須要提醒大家:

VacoPed 的護墊是會耗損的,裡面的保麗龍小球在經過踩踏後會喪失原本的形狀

所以在穿戴上會有越來越不適的感覺,因為抗震和避震以及小球本身的形狀會改變,這也是為什麼剛剛會建議定時要將小球重新分配。如果出現穿著不適的情形,可以考慮墊鞋墊來改善,但這樣也會降低整體的固定與貼合效果


角度的調整

角度的調整其實並沒有一定的規範,沒有一定的規範也代表目前沒有非得怎麼做才好。然而,依照復健的角度來說,漸進式的調整絕對是整個過程中的重點。所以一步一步的調整是 Dr. M 認為最好的方式。Dr. M 有聽到不少腱友提到自身經驗是原本都固定在蹠屈 30 度,回診後直接就調到 0 度。隨然或許沒有文獻提到這樣會有害處,但 Dr. M 自己的觀點是不建議這樣做,而能查詢到的各式指引應該也沒有這樣的建議。基本上角度的調整在各式指引中略有不同,但大多數是每週 5-10 度慢慢調整,而 Dr. M 自己會依照下面這篇專家共識的建議操作。

這邊是一些專家共識,可以看到在角度上的建議為:

  • 前四週固定在蹠屈 30 度

  • 第 4-6 週大於 15 度蹠屈(一吋的 Heel lift)

  • 第 6-7 週 1/2 吋的 Heel cushion

  • 第 7-8 週 1/4 吋的 Heel cushion

如果覺得上面有一點難懂,畢竟不是大家都會使用 Heel lift,所以也可以參考由 London Foot and Ankle Surgery 的網站提供的表格,其實就是每個禮拜往下調 5 度。Dr. M 自己參考眾多指引的做法則是前三週不負重,並且前兩週固定在蹠屈 30 度,之後每個禮拜往下調 5 度,直到 15 度時就換上 VacoPed 的薄底。


承重的時間點

早期的承重且是在有保護的狀態下(穿護具時在承重最大狀態會是接近等長收縮)對於肌腱的結構修復目前看來有好處。但根據專家共識的建議也不是開完刀馬上就承重,目前的建議是不負重 2.3 週後再開始漸進式的負重。如同角度的調整一樣

漸進式是整個操作的重點

至於如何漸進,其實手邊有很多的工具可以協助,以下簡單舉例:

  • 雙拐不承重

  • 雙枴承重

  • 單拐承重配合護具鞋

  • 無拐護具鞋承重

  • 單拐承重無護具鞋

  • 無護具鞋承重

  • 慢跑

其中在承重的測試可以透過體重計來協助,踩在體重計上看看是體重的百分之多少,稍微抓一下感覺再實際進行走路。


總結

阿基里斯腱術後初期的保護很重要,護具的選用理想上還需要兼顧日常生活的方便性。若不考量價格的因素,Dr. M 自己會推薦在禁止承重的初期或是拆線之前可以用輕量化的石膏固定,這個石膏最好可以拆卸或後面有一個開口提供檢視傷口狀況。等到可以承重之後就可以轉換為護具鞋。護具鞋的品牌眾多,但依照目前的證據看來,VacoPed 會是最佳的選項。後續的復健應該把握漸進性的原則,慢慢的調整角度以承重的比例。最後要再次強調,雖然 VacoPed 價值不菲,但重複使用上會有一定程度的問題,因為裡面的泡棉氣墊會隨著時間而喪失功能,所以不論是穿戴或是行走上都可能造成一定程度的不適。


Dr. M 我們下次見!




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