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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

MD, MSc in Sports Medicine Exercise &Health, CSCS

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如果我對運動醫學有興趣,我該選什麼科?


Figure from Internet


今天想和大家分享的這個主題比較小眾一點,但由於每一兩個月都會收到一些學弟妹或是同好的私訊。主要詢問的內容不外乎對運動醫學有興趣,但是選科不知道應該要選骨科或復健科好,或是想要知道復健科到底會不會有運動醫學相關的訓練等等。藉著這個機會整理一下自己到目前為止的心得,分享給大家,也歡迎大家一起討論。


什麼是運動醫學

運動醫學是一個團隊科學,需要不同專業的人共同貢獻所長。運動醫學也不只是運動員的專利,所有有在運動的人都是運動醫學的受眾。關於運動醫學的內容可以參考:運動醫學是什麼?。其實除了競技運動以外,一般人或是所謂的特殊族群也是運動醫學非常重要的組成,甚至可以說以台灣的環境而言,真的要能夠賺錢,這兩個族群才是最主要的來源。因為目前絕大多數的台灣運動員,在平均來說其實擁有的資源都不多。下面舉兩個例子來和大家分享。 第一位其實是 Dr. M 的鄰居的父親,有著一些代謝性的問題加上洗腎,因為肺炎住院後開始出現一些神經壓迫的症狀,骨科醫師認為是椎間盤突出。爺爺自己想先用輪椅代步,等到不痛再開始走路。但往往這樣會造成一連串悲劇的開始,開啟惡性循環。椎間盤突出基本上不會是住院住出來的,比較有可能的原因是因為住院導致身體功能的下降,加上年紀也有了,所以脊椎旁的穩定肌肉失能導致症狀的出現。這時候需要做的不是休息,應該是趕快開始訓練脊椎的穩定性,這部分也是運動醫學。關於脊椎穩定性可以參考:脊椎穩定性 Panjabi Model

第二個案例則是 Dr. M 的職能治療師朋友的個案,他是一位有結締組織疾病的年輕男性到輔具中心接受背架的評估。在年輕時因為脊椎側彎的關係有開過刀,輔具中心的評估結果為核心穩定性不錯,不需要背架但是需要進行訓練。那問題是誰要來訓練他?這類型疾病的患者訓練上應該要注意什麼?結締組織疾病最擔心有影響到血管,如果影響到血管在訓練上務必要注意血壓,並且避免會造成血壓劇烈起伏的動作。這種問題絕對不會是單純骨科或復健科醫師可以解決,還需要心血管內外科的人協助。

從上面兩個例子就可以知道,其實運動醫學不是只有骨科或是復健科,雖然這兩個科別是比較常見在處理運動傷害的科別,但運動醫學不是只有運動傷害而已。


運動醫學一線科

這邊想談的一線科的概念是有運動醫學相關問題比較常去找哪些科別的醫師。這個只是 Dr. M 自己的分類方式而已,給大家做一個參考。我認為主要可以從這四大科別先進行初步的篩選,如果需要其他專業的介入再由這些科別轉介,分別是骨科、復健科、家醫科與疼痛科。

骨科主要是透過開刀的方式解決結構的問題,這邊的問題大多是肌肉骨骼方面的問題。當然不開刀的方式例如注射,骨科醫師也會執行,只是開刀還是骨科最大的特色。疼痛科醫師的背景來自不同的科別,他們是以疼痛的控制為優先,依照原先訓練科別的不同會有不同的專長。台灣一開始的疼痛科都以麻醉科醫師為主,他們除了藥物的使用外,也擅長透過介入性的注射或神經燒灼協助解決疼痛。在疼痛的部分特別擅長處理神經相關對疼痛。復健科可以簡單理解為不開刀的骨科,所以主要的治療方式包含開立復健單、注射與運動治療等等。復健科最重視的是患者的功能,而非絕對的結構性問題。在國外,家醫科其實是走運動醫學醫師的一個很大的專科,背後的道理也不難理解,畢竟所有人都需要運動,所以作為第一線接觸患者的家醫科醫師,進行運動的推廣與協助過程中可能產生的問題非常合理。只不過在台灣走運動醫學的家醫科醫師相對少見,所以在選擇醫師上還是要注意一下不同的背景。


骨科和復健科的運動醫學差異

身為心臟科醫師可不可以走運動醫學?當然可以,因為可能會有運動員有心臟方面的問題需要進行處理,例如年輕女性的二尖瓣脫垂。婦產科醫師可不可以走運動醫學?當然可以,因為產後的孕婦可能會有尿失禁,或經過剖腹產後多久可以開始執行阻力訓練或腹部的訓練,這些問題都需要婦產科醫師的專業。雖說前面提了許多運動醫學不一定要走骨科或復健科,但不可否認這兩個科別還是佔在台灣走運動醫學醫師的大宗,那到底這兩個科別有什麼差異呢?以下簡單從三種不同的角度出發,分享一下自己的想法。


治療模式

如果從治療模式來說,骨科與復健科最大的差異在於骨科可以開刀,復健科醫師則不會開刀。所以骨科醫師握有治療的最後一把鑰匙,如果其他的治療都沒辦法解決最終可能要依靠開刀處理。復健科醫師不開刀,所以主要透過保守治療的方式來進行,常見的模式除了開立復健單以外,最大宗的方式就是透過一些注射來改善。注射治療當中又可以分為不同的學派,有些是以止痛為目的,有些是以修復為目的,隨著目的的不同,施打的針劑與部位都會有所不同。舉例來說,增生治療會強調應該修復周邊結構的穩定性,所以除了受傷部位以外,其他部位也會一並治療。但若是用類固醇處理發炎與減緩疼痛,可能就單純透過將藥物打入發炎的部位減緩疼痛就結束治療。

骨科醫師當然也可以進行注射,但每個人的時間有限,如果花了很大的時間在訓練開刀的技術,那以打針來說相對花的時間就比較少,所以一般來說,骨科醫師的注射技術(精準注射)的能力和常打針的復健科醫師相比,有可能會比較弱一些。然而,骨科醫師因為可以直接接觸體內的構造,所以在學習打針上其實相對會快速很多。所以上述的說法是建立在一個一般性的狀況下,實際狀況還是會依醫師的不同有所不同。

從上面提到的治療方式就可以看到,骨科醫師相較於復健科醫師來說比較常處理運動傷害的結果,而復健科醫師可能比較會去找出原因(物理治療師在這上面可能又著墨更多)。一個運動傷害的表現通常是結果,背後的原因可能來自潛在的動作錯誤或是訓練量過多等等。在這方面的調整,復健科醫師相對比較有時間進行處理。


訓練過程

骨科與復健科最大的差異在開刀,骨科醫師花了很多的時間學習開刀的技術。每個人的時間都是有限的,花了很多時間在學習一件事,自然就可能在另一個方面沒辦法花到這麼多的時間。因此,在目前的趨勢下,注射大多數都會在導引下執行,最常使用的導引就是超音波。一般來說,骨科醫師的訓練中,在超音波的操作相對復健科醫師少非常多。在一個骨科醫師的訓練當中,如果沒有特別去學習,很可能對於超音波非常不熟悉。復健科醫師因為在台灣的專科考試已經將此納入,所以基本上都會有一定的水平,但是實際上的能力還是有很大的差異。

除此之外,復健科的訓練過程其實非常多元,心肺的復健會學習運動生理學的概念,神經的復健會學習到一些動作控制與運動設計進退階的概念等等,骨科的復健則是會學習如何對肌肉骨骼的問題進行介入。所以整體而言,我會說復健科的訓練較為多元廣泛,比較可以涵括到運動醫學的各個面向。但這樣的說法是以一個傳統的訓練過程為例,事實上運動醫學裡面有許多小領域,不管是骨科或是復健科的訓練都沒有辦法完整的囊括,很多時候還是要靠自己後天的學習才能有更全面的概念。


生活型態

骨科醫師相較於復健科醫師在台灣的醫療狀態下較為忙碌,光開刀就開不完了,要做到很細緻的術後復健衛教基本上非常困難。而且在住院醫師的訓練期間,相較於復健科比較沒有空閑的時間進行其他課程的進修或學習,所以在運動醫學的其他領域中,很多時就就比較不會有時間去了解或學習。在整體的看診狀態中,由於開刀只有骨科醫師可以做,所以最終很容易演變為如果沒有要開刀那就只會簡單的看過進行復健,但以競技運動員來說,很多時候都不想要走到開刀這一步,所以如何在不開刀的情況下給予選手合適的治療其實非常重要。這一點因為復健科醫師本來就不開刀,所以這本來就是復健科的主要戰場,相較於骨科醫師可能較有優勢一些。此外,復健科的看診模式比較可能長期的接觸患者或運動員,所以可以做到術前與術後的照護。


為什麼 Dr. M 選擇復健科

其實老實說,如果今天是在國外的環境,可以讓我選擇的話,Dr. M 會選擇當一個骨科醫師,因為我希望我可以提供這個病人所有的治療選項。在倫敦念書的那一年,因為英國是沒有復健科醫師的,所以任何科別的醫師都需要了解該科別問題的相關復健方式。那時候就發現越是厲害的骨科醫師,越把開刀作為最後的處理方式。同時因為患者數量沒有這麼多,所以在診間可以做的相對細緻,對於術前與術後的復健也可以提供很不錯的衛教,或是透過和治療師的溝通與合作達到好的團隊照護。

然而,在台灣的環境下,若作為一個骨科醫師常常可以看到門診掛號破百,診間內門庭若市,老實說這樣要有好的醫療品質除非看診看到半夜不然根本不太可能。由於患者眾多,通常開完刀之後能出院就馬上出院,在術後的復健照護上也很難做到很細緻。由於 Dr. M 希望的是可以一直陪伴在運動員身邊,所以骨科這樣的狀態,我也沒有自信自己可以一直把持住原則,不會淪為一般人所詬病不開刀就是吃消炎止痛藥的醫師。

除此之外,復健科學習了許多除了肌肉骨骼以外的知識,所以對於運動醫學這樣廣泛的科目來說,我覺得相對有競爭力,只是要成為箇中的高手還是需要後天自己努力參加各種學會的研習活動,甚至是時時關住國外的研討會發展。綜合種種原因,所以在台灣當時才會選擇以復健科作為主要的志願。


復健科醫師的訓練有包含運動醫學嗎?

至於很多人會問到復健科會不會學到運動醫學或是會不會接觸到運動員,以目前 Dr. M 在第二年的住院醫師的經驗來說,復健科訓練內容很多都跟運動醫學有相關,但是如果要實際應用在選手身上,還是必須要有實際接觸的經驗,例如實際協助選手處理運動傷害、隨隊進行防護等等。這些東西都不是常規醫院當中能夠提供的。目前比較積極在和選手接洽或投入運動醫學的醫院有長庚醫院、輔大醫院與聯新醫院,這些醫院相較其他醫院有比較大的可能性會接觸到選手。然而,雖然有選手前來就診,但以一個住院醫師而言,其實也未必會有所接觸,因為這些業務內容主要還是主治醫師負責。運動醫學可以視為一個復健科或是骨科在拿到專科後的次專科訓練,但這個次專科訓練並沒有一個既定的完整課程可以學習,很多時候需要靠自己摸索。所以如果對於運動醫學有興趣,除了在科別的選擇以外,最重要的還是要參與相關的活動或是找機會實際和選手接觸。台灣運動醫學會與台灣運動醫學醫學會都是不錯的管道,這些學會也會提供一些相關的參訪機會。此外,Dr. M 也和一群朋友成立了 TISHI 台灣跨領域運動健康協會,未來我們也會投入心力在推廣跨領域的運動醫學合作,歡迎有興趣的人追蹤協會的相關資訊。


總結

運動醫學的領域真的博大精深,其實運動員也是人會遇到所有人會遇到的醫療問題,所以真的不一定要走骨科或復健科才可以做運動醫學。國外的大型賽會的防護醫師也有許多是急診出身,只要有興趣真的不怕沒有機會。只是以住院醫師的訓練內容來說,骨科與復健科剛好對於運動傷害的處理有比較完整的訓練,所以會以這兩個科別當作出發比較合適。至於要選擇骨科或是復健科真的就看個人的考量與自己希望當怎樣的醫師。有問題歡迎來信或留言詢問,都可以互相討論。


Dr. M 我們下次見!

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