運動醫學是一個團隊科學，非常仰賴各個不同團隊成員間的互相配合。這個概念在以前的文章已經有簡單帶過：團隊的藝術：運動醫學團隊組成。在討論團隊合作時，有許多不同的合作模式，其中常常會提到 interdiscilinary team 與 multidisciplinary team 兩個名詞。這兩個名實常常被交替使用，但是其實在研究上具有不同的含義，最近在一些國外的 Webinar 以及和治療師朋友們的閒聊中有聊到這個概念，想在這邊分享給大家。
Multidisciplinary 與 Interdisciplinary 的定義
如同一開始所述，這兩個名詞常常被交互使用，翻譯上來說 Multidisciplinary 是多專業的意思，而 Interdisciplinary 則是跨專業的意思。下面這篇 2010 年探討醫療團隊的文獻提供了他們做研究時的地定義，主要兩種不同的面向進行分類，分別是管理與組織 Management and organization 以及溝通與合作的結構 Structure of communication and cooperation。
Figure from Körner et al., 2010, Ref (1)
管理與組織
在管理與組織的這個面向當中，多專業的醫療團隊主要是由醫師主導整個治療的計畫，並且協調治療師之間的合作（比較有階級劃分的感覺）。其中每一個專業會根據他們專業的標準來提供服務。這樣的合作關係比較像是平行的合作，各自獨立進行作業。因此，每一個專業人士可能都會設立屬於自己的治療目標，或是從醫師那邊獲得治療的目標作為整體治療上的指南。
在跨專業的團隊中則強調彼此間相互合作的關係，也就是醫師也是團隊的一員，整個團隊是一起進行服務的。這樣的團隊非常強調合作、整合以及共同的參與，治療的方式或安排是經過整個團隊成員彼此的同意，同時決定這個治療目標也是整個團隊成員的義務，任何對於治療方知的更動都應該是由整個團隊一起決定。
溝通與合作
在溝通與合作的面向上，多專業團隊的溝通比較像是雙向的溝通，也就是醫師和治療師彼此溝通，治療師與治療師間彼此溝通。偶爾會有多向的溝通，特別是在一些比較有問題的個案處理上會出現。
跨專業團隊則是永遠保持多向的溝通，而非特定狀況實在進行。團隊的會議是常規且定期舉行，並非只有特定個案才會聚在一起討論，在溝通上是永遠維持暢通的多項溝通。
因應著上面的定義，讓我們往下看這兩種很相似實際上卻不同的團隊模式會衍伸出哪一些特殊的合作模式以及優缺點。
Multidisciplinary Team 多專業團隊
多專業團隊中有許多不同專業的成員，彼此間貢獻自己的所學，協助個案、客戶、選手或患者解決問題。但在一般的醫療多專業團隊中可能會有比較明顯的階級制度，由醫師主導整個治療計畫，再協調各個不同的團隊成員進行治療。
舉棘上肌部分撕裂的個案為例，由醫師進行結構的診斷，在診斷出棘上肌的部分撕裂後，醫師首先進行注射，並轉交給治療師進行功能性的診斷與動作的品質以及發力的時序性的再建立。等這些狀況都被解決之後，再交到防護員手上，進行回場的訓練，回場訓練會更加強調運動的專項性以及如何將身體的基礎能力運用到運動表現的層級。最後就會由肌力體能教練或專項教練接手進行訓練並且強化運動表現。這樣的設置可以看到這個多專業團隊是由醫師、治療師、防護員以及教練所組成。當然，視個案的需求以及資源的多寡，營養師、心理師與運動科學家都可能被納入這個團隊當中。多專業團隊可能會遇到最大的問題在於雖然團隊成員當中有不同專業的組成，但是缺乏成員之間彼此的溝通以及所謂 Integrated approach 整合性的介入。
上面的模式比較像是以各個不同的階段進行區分，在不同的階段由不同的人接手。每一個專業都會訂定自己的治療目標，例如醫師會透過增生的注射協助患部恢復，治療師可能專注在動作品質（肩肱節律的異常），進行肩胛骨或是胸椎活動度的訓練。兩者之間可能是平行的獨立作業，並沒有很好的溝通與合作。這樣的結果可能導致的問題就是患者在接受治療時會有一點多頭馬車的感覺，怎麼好像醫師不是很注重我的動作，而專注在我的肌腱是否有修復，治療師好像比較在意我的手是怎麼舉起來的，到底哪一個東西才是我治療的重點？
單純的多專業團隊不容易針對個案或患者的問題訂定一個具有凝聚性的目標，各個專業之間的溝通也相對沒有那麼密切，除非個案的問題比較複雜，醫師或治療師才會真的進行雙方面的溝通，不然就是醫師處理醫師的，治療師處理治療師的。
Interdisciplinary Team 跨專業團隊
跨專業的團隊成員們彼此之間的溝通是暢通無虞的，而且為了一個共同訂定的目標進行努力。雖然在整個團隊的運作上仍舊會有一個主導者（或說協調者）來協助整個團隊的運作，但基本上這些成員彼此是站在同樣的高度進行溝通與配合。跨專業團段還有一個特色在於各個團隊成員之間彼此了解彼此的專業，在提供服務上甚至有些地方可以有重疊。
一樣以剛剛棘上肌為例，在跨專業團隊中，主導者是誰未必會有一定的定論，可能是看誰是第一個接觸個案的專業人士或是這個個案最主要的問題是什麼？如果今天是一個年輕人因為跌倒導致斷裂，那大概率單純結構問題居多，所以主導者可能是醫師。但如果今天是一位熱愛打羽球的大叔，沒有特別的傷害機轉，就是打久了肩膀痛，檢查發現棘上肌有部分撕裂，那可能是動作品質的問題居多，主導者可能就是治療師。但不論主導者是誰，重點在於每一個團隊成員之間彼此是沒有任何階級的，而是透過彼此的專業進行合作。
實際且理想的執行模式可能如下，患者來到這個醫療院所就診，由整個團隊一起參與看診（醫師、治療師、防護員、心理師、營養師...），每個專業都會參與治療方針的討論，當然最重要的是患者的主訴與需求，在達成共識後擬定一個共通的治療方針與目標。以剛剛的棘上肌個案為例，如果是跌倒導致的問題，那整體治療方針可能是盡可能地恢復組織的完整性，並且避免因為這個意外傷害導致動作品質的改變與異常。如果是剛剛打羽球的大叔，那經過各個專業人員以及和個案的討論後，整體的治療方針可能是改善動作品質，協助他可以回到球場打球。當然，患者的問題是一個動態的問題，可能會隨著時間改變而有所不同，例如跌倒的個案治療到中段發現結構已經修復，動作品質也沒有太大問題，但是就是心裡覺得卡卡怪怪的，不敢將手舉高，那這時候的方針可能就會轉變為如何協助個案跨越心理的障礙。
從上面的說明可以看到跨專業團隊之間的溝通是非常頻繁的，每一個專業彼此之間是有直接的溝通，而非倆倆之間的雙向溝通而已。透過這樣順暢的溝通模式可以根據個案的狀況機動調整整體的治療策略。此外，因為每一個人都從頭到尾參與了這個個案的就診過程，大家也在一開始就有了一致認同的治療方針，所以在治療的階段每個專業提供的方向大體是相同的，就不會有剛剛上面提到的好像醫師比較在乎我的結構，治療師比較在乎我的動作品質等狀況。因為大家在乎的是大家一起訂定出來的治療目標。
在一個跨專業團隊中，整體的照護策略是非常重要的，可以透過思考這些問題達到：
目前個案遇到的問題是什麼？
有哪一些專業會被納入？
可能有的介入方式有哪些？
這些介入方式所要達到的目的為何？
什麼時候需要重新評估個案的狀況？
乍聽之下，好像跨專業團隊會比多專業團隊來的更好，但事實真的是這樣嗎？有沒有一些研究的支持呢？下面就來看看這兩者的比較。
Interdisciplinary vs Multidisciplinary 跨專業與多專業的比較
從上面的介紹可以看到多專業團隊是在一個團隊內工作，但是跨專業團隊是彼此融入在彼此的服務當中提供一個團隊整合後的服務。下面是一個簡單的示意圖，左圖是跨專業團隊，可以看到彼此之間是很有連結的，以個案為中心構築統一的目標，而且專業間的溝通非常順暢。右圖則是一個多專業團隊的模型，一般而言可能會以醫師為主導，接下來再去協調其他的治療師或專業人員，專業間的溝通比較少，可能都只有雙向的溝通。
絕大多數的研究都傾向跨專業的團隊合作模式，但實際關於這兩種不同專業合作模式的比較卻沒有很多。2010 年 Korner 等人做了一篇研究，他們透過上面的定義找了 18 間診所，其中 8 間被歸類為 Interdisciplinary 跨專業團隊，7 間被歸類為 Multidisciplinary 多專業團隊，剩下的 3 間則是混合式，並且對於這兩種類型進行分析。
分析結果顯示：
跨專業團隊在團隊合作與團隊效率上都顯著比多專業團隊好
上述的表現在 Somatic 身體相關的診所比 Psychosomatic 身心相關診所顯著
他們使用的評估方式是以問卷進行評估，而且評估對象是團隊成員，所以並沒有納入實際患者或個案的治療效果。問卷是以 The Questionnaire on Teamwork 與 The Questionnaire on Staff Satisfaction in Medical Rehabilitation 這兩個問卷來做標準，回收率平均大約在 50% 左右。從他們的結果可以知道 Interdisciplinary team 在團隊成員的評比上顯著的優勢。至於為什麼在身體相關的診所（一般生理上的疾病如肌肉骨骼、癌症等等）會比在身心相關的診所（精神科、成癮等等）更加顯著，作者是認為這些身心方面的問題本來就有比較高比例的採用跨專業團隊的模式，所以比較是多專業團隊模式的身體問題相關診所採用跨專業團隊的效果就會較大，而並非跨專業團隊的模式在身體相關問題的效果比身心相關問題好。
Interdisciplinary Team 跨專業團隊的需求與重點
從上面的比較我們可以了解到跨專業團隊的優勢，而事實上跨專業團隊這樣的需求也在慢慢提高，主要的原因有：
高齡化社會的來臨，許多個案有慢性且複雜的問題與需求
對於提供一個全人照護所需要的知識與技巧越來越高
專業化的分工在醫療中越來越強調也越來越精細
大量的鼓勵在醫療照護中多專業的參與
越來越強調照護的連續性以及計畫
因為有上述的需求，跨專業團隊在現在以及未來的重要性會更加明顯。其實在運動傷害的領域中這一點非常的重要。雖說目前專業的分工越來越精細，光是運動傷害的處理就有醫師、治療室、防護員等等。醫師也分為骨科、復健科還有其他的科別，治療師又有物理治療、職能治療，也可能針對各自擅長的部位來進行服務。但是在照護一個個案的時候只了解自己的專業可能不夠，了解其他人的專業不是為了取代別人的角色，而是為了有更好的溝通。
所以 Dr. M 自己認為一個理想的醫療團隊不會出現醫師負責治療結構，治療師負責處理動作控制的問題這樣簡單的一句話。醫師不只要治療結構，也要有一定的能力衛教患者對於動作控制的了解；治療師不只要著重在動作控制或功能性診斷，也要有一定的能力提供患者結構診斷的線索甚至是要做哪些相對應的檢查。而不管是醫師或是治療師也要有心理影響生理的概念，協助患者正式心理層面的問題會影響到生理的表現。最簡單的例子就是在處理疼痛時最常講到的 Biopsychosocial model 生物心理社會模組，身為這個團隊的一員不應該出現 “這個可能和心理因素有關，你去找心理師或是什麼都不說直接將患者打發掉”，應該在能力所及的範圍內進行疼痛的衛教，協助患者認識疼痛的本質，並且和心理師一起解決問題。
那一個好的跨專業團隊會有哪些特色呢？2013 年的一篇文獻有提供我們十個思考方向：
領導力與管理 Leadership and management 有一個明確的團隊領導者並且有明確團隊方向，但是整個團隊運作必須是民主的並且權力應該被分享，彼此互相支持與監督。領導者必須要有傾聽的能力與實際的執行力，每一個團隊成員的個人養成應該要和整體的運動做方向一致。
溝通 Communication 每個團隊成員應該要有良好的溝通技巧，並且要確定在團隊中有合適的系統可以強化彼此間的溝通，可能可以透過定期的團隊會議或是照護的標準形式來達成。
個人獎勵、訓練與專建立 Personal rewards, training and development 有完善的學習制度以及生涯發展與規劃的機會，導入獎勵的制度，提供團隊成員努力的動力以及提振團隊士氣。
良好的資源與介入 Appropriate resources and procedures 在結構上可以透過團隊會議以及團隊成員在同一個場域工作等方式來強化整體資源的整合。此外，也要確保提供的服務是適當的，並且有好的轉介標準以及溝通系統。
適當的專業技巧整合 Appropriate skill mix 每個團隊成員在自身的專業領域應該要有足夠的知識水平與技術，但除此之外也要對於其他專業的知識有一定的了解，這樣才能夠最大化的利用別人的長處與自己的優勢創造最大的臨床照護效果。而且用有跨專業的能力，以可以適時地彌補人力資源不足時的空缺，不至於完全無法運作。
團隊氛圍 Climate 建立團隊信任的文化，培養團隊的共識並且創造一個跨專業的團隊氣氛。信任不是來自個人，而是來自整個團隊。
個人特色 Individual characteristics 團隊成員應該具備有以下條件與特質：知識、經驗、行動力、了解自己的長處與短處、傾聽的能力、反思自己的能力以及一起共同合作與努力的渴望。了解其他人的專業可以了解自己有哪些優勢以及哪些不足，優勢的地方可以盡可能地發揮，不足的地方則可以尋求團隊內其他成員的支援與合作。
明確的目標與方針 Clarity of vision 有一個團隊很明確的價值以及發展方向，描繪出一個具體且鮮明的共同願景。
照護的結果與品質 Quality and outcomes of care 以患者或個案為中心，考量整體的結果與滿意度，鼓勵患者或是團隊成員給予回饋，紀錄這些結果作為整體品質的衡量標準並且維持動態的調整以求更好的品質。
尊重與理解不同的角色 Respecting and understanding roles 不只權利共享，權力也要共享，領導者的存在不是為了統治別人，而是為了協助團隊的運作。在自治的氛圍底下，擁有自己專業的應用自由但又同時彼此合作。
總結
最近莫名的很喜歡看這類型的文章，講述一些團隊合作的概念。跨專業團隊與多專業團隊的合作模式雖然在日常生活中常常被使用，但是其實還是有一些不同。Dr. M 覺得這句話可以很完整的闡釋這兩者間的不同：跨專業團隊成員是融入在彼此的工作中，多專業團隊成員則是在一個團隊裡面工作。跨團隊的成員們彼此對於各自的專業內容都有一定的了解，而且是為了一個共同的目標進行努力。了解各自的專業並不是為了取代，而是為了更好的合作並且營造整個團隊的氣氛，讓接受服務的患者可以有所依歸。
打完這篇文章之後反思了一下目前醫院內的跨團隊會議，這樣的會議一個患者只有一次，所以從本文的定義來說其實是多專業團隊的合作模式而非跨專業團隊。在思考一般常規中和治療師的溝通上，很多時候真的會出現醫師負責處理結構，治療師負責處理動作但兩者間是平行的關係，少有交集與討論。然而連這樣的多專業團隊模式其實在台灣都很少見了，顯示我們在除了醫療硬體設備上的不同以外，還有許多軟體的層次可以加強。 疫情的影響下，最近有機會聽到國外許多的線上會議，常常提到團隊的配合與合作。通常這時候就會出現一張團隊的圖片。很有趣的是在這些圖片中很難判對誰是主導者或是職業的類別，只是單純覺得這是一個團隊，沒有任何上對下的關係，而是一張很密集的醫療網路。反觀在台灣的許多醫院或診所的照片常常一眼就可以看出誰是院長或是領導人。雖然不見得是一件壞事，但是 Dr. M 自己覺得如果要做到好的跨團隊整合，營造團隊的品牌形象會比個人形象更加重要。
References
1. Körner M. Interprofessional teamwork in medical rehabilitation: a comparison of multidisciplinary and interdisciplinary team approach. Clinical rehabilitation. 2010;24(8):745-55.
2. Nancarrow SA, Booth A, Ariss S, Smith T, Enderby P, Roots A. Ten principles of good interdisciplinary team work. Human resources for Health. 2013;11(1):1-11.
3. Ferguson M. Multidisciplinary vs. Interdisciplinary Teamwork: Becoming a More Effective Practitioner 2014 [Available from: https://swhelper.org/2014/01/14/multidisciplinary-vs-interdisciplinary-teamwork-becoming-effective-practitioner/#comments.
