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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

MD, MSc in Sports Medicine Exercise &Health, CSCS

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Subjective Assessment of Common Sports Injury


History taking(病史詢問) 一直是診斷病人上最重要的一個步驟,不過由於現行體制與環境的限制,要進行完整的病史詢問往往有些困難。針對運動員或是從事業餘運動的愛好者在病史詢問上和傳統我們在醫學院所學的內容會有一點點不一樣。


Chief Complaint

這部分和傳統的病史詢問沒有什麼不一樣,主要就是詢問一個開放性的問題讓患者表明這次來的主要原因是什麼。患者的主訴很多時候會和他們最在乎的重點有關係,但是也會有些患者表達的比較不明確所以以時候還是需要進一步地釐清。


Present Illness

獲得主訴之後,就是圍繞著主訴進行更近一步的澄清與取得所需要的資訊。在運動傷害裡面主訴往往離不開痛、緊、酸等,關於這部分的資訊是我們在詢問中需要注意的。LQQOPERA應該是很多人常用的口訣, 下面還是以這個為架構但是會加入一些其他需要注意的地方:

Location

症狀的位置自然是很重要,但是出現症狀的位置不一定代表就是受傷的位置。Referred pian的情形非常常見,所以還是要看臨床狀況決定。舉例來說,如果是 Groin pain 可以試著用 Pubic clock 來幫助定位。

圖片擷取自 Br J Sports Med. 2016;50(7):423-30


Quality/Quantity

這個部分就是關於症狀的質和量,我覺得從 SIN factors 來下手是一個不錯的方向。

  1. Severity 基本上就是Quantity,以我們平常在用的 VAS score(0-10)來判斷病人主觀上的疼痛程度。

  2. Irritability 這個部分主要是判斷這個疼痛有多麼敏感,通常會以觸發了這樣的疼痛之後需要花多久的時間才能夠消去這個疼痛。

  3. Nature 就是所謂 Quality,也就是看看這個疼痛的質地如何,如果是神經相關的痛可能會偏向 Shooting pain 而且伴有麻的感覺,如果是發炎的疼痛有些時候是比較隱隱悶悶的痛。有些時候可以透過質地給我們一些線索。

用 SIN factors 來評估除了可以獲得更多的資訊之外,另外一個重點是給我們後面的理學檢查一些大概的底,如果病人的症狀非常嚴重或是非常 Irritable,那或許在 PE 的時候我們就要比較保守一點。因為一但觸發了他的疼痛,可能需要花很長一段時間才可以減輕,那他這整天可能就完蛋了。


Onset/Duration

Onset這個部分和一開始講到的 Mechanism of Injury 很像,主要是為了要分辨是 Sudden 或是 Insidious,Duration 則是這個不舒服的症狀持續多久了以及持續的狀態等等。是一直存在或是斷斷續續,24 hours pattern 也是很重要的一環。如果是 Inflammation 可能在早上會比較痛或是半夜會痛醒,結束一天的活動之後比較痛,醒來就好很多可能比較偏向 Mechanical injury。


Precipitation Factors/Mechanism of Injury

Precipitation factors意指在症狀發生之前或是造成症狀的前置因子,所以基本上就是Mechanism of Injury。在獲得診斷的過程中,如果有明確的受傷機制會是很大的幫助。有明確的機制可以讓我們知道哪個結構比較可能受損,同時也顯示這偏向一個 Traumatic incident(contact/non-contact )。以ACL rupture 為例,通常發生在 Single leg landing with twisting 而且可能會聽到 pop 一聲。如果是比較 Insidious 那有可能是 Overuse injury,例如一些 Tendinopathy,這時就必須要考慮到患者所從事的運動本身常進行的動作或是其他可能的 Expose。


Exaggerating Factors/Relieving Factors

簡單來說就是加重因子跟減輕因子,做什麼事情或是什麼動作會加重症狀的發生,做什麼事情可能可以減輕症狀。以 Low back pain 來說,如果 Extension 比較嚴重,那可能要考慮一下 facet joint 的問題;如果是 Flexion 比較嚴重,那可能比較偏向 HIVD 之類的狀況。當然還是要配合其他的病史詢問。


Special Questions

這個部分就是專門針對一些診斷而問的,例如有沒有 Radiation 會考慮是不是有 Nerve 的問題;膝蓋在走路的時候會不會覺得不穩(Giving way)或聽到 Clicking,popping 等等,可能就會考慮一些 Instability 之類的狀況。


Associated Symptoms

就是除了病人的主訴之外,還有沒有其他伴隨的症狀。有些時候主訴是一個結果,但是未必是原因。關節相鄰假說(Joint by Joint Approach)就是一個很好的例子,相鄰的關節會彼此互相影響。舉例來說,Knee OA 的原因可能是因為長期姿勢不良(valgus),但仔細一問可能病人長期有一些髖關節的不舒服,那有沒有可能他有 Femoral anteversion 的問題才導致整個下肢的 Alignment 出現狀況。

所以在病史詢問的時候要看到病人的整體,不要只注意主訴的部位,因為整個身體都是息息相關的

Joint by Joint Approach(關節相鄰假說)


Treatment Before

這個部分在對於診斷方面相當有幫助。運動傷害或是肌肉骨骼的問題其實很難診斷,有些時候即便得到了診斷,但也找不出原因為何。知道過往的治療有沒有幫助可以給我們很大的線索,指引我們到問題的源頭。如果有幫助,那可能方向沒有太大的錯誤,如果沒有幫助那就要思考看看是不是有別的可能性。


Past Medical History

這個部分最重要的一點是排除潛在的炸彈,也就是 Red Flag 的部分。以下背痛為例,你腦袋裡必須要有這些不能 miss 掉的 DD 如 Cancer,Infection,Autoimmune disease,Fracture,Cauda equina 等等。


General Health Condition

了解患者最基本的健康資訊,例如有沒有高血壓、糖尿病、高血脂、甲狀腺問題、骨鬆與心理疾病等基礎身體狀況,有些時候可以給我們一些線索,對於所開立的處方或是運動也相當重要。如果明確知道患者有腎臟方面的問題,那可能止痛藥的部分就要慎重選擇;如果知道患者有骨質疏鬆的問題,那 Stress fracture 的可能性也會相對增高;如果患者長期處於比較緊繃或憂鬱的狀況那對於他症狀上面的評估可能會有不同的想法。


Previous Injury History

過往的傷病史一直都是運動傷害最大的風險因子。有些時候不是同一個部位受傷,而是第一次的傷害並沒有完全康復,或是身體採用 Maladaptation 的方式來代償而導致另一個部位出現問題。還是那個重點,要把考量患者整體的狀況才能找出可能的原因。


Past Surgical History

如果該疾病有開過刀,那可能跟術後的一些復健或是開刀的過程會有些關係。甚至開刀留下來的疤痕組織有時候也會有很大的影響,因此明確地暸解患者整體的狀況是相當重要的。


Social/Family History

Sport Profile

這個部分就和以往我們熟悉的病史詢問不太一樣了,對於有在從事運動且有肌肉骨骼方面問題的人而言,從事怎樣的運動就非常重要。另外運動的層級也是我們必須了解的一點,一個業餘的運動愛好者與職業運動員可能受到的傷害與訓練的強度會非常不一樣。主要有下面幾個重點需要釐清:

  1. 訓練菜單的內容,包含所做的動作、強度、頻率等等 如果患者目前正在最大肌力期,以 80-90 % 1RM 在進行訓練和另外一位在肌肥大期以70% 1RM 進行訓練你可能會考慮不同的問題。

  2. 訓練的週期(Periodization) 跟上面有一點相似,季前、季中、季後各個階段所採取的訓練量與方式都不同,對這方面有了解會更容易獲得一些線索。

  3. 訓練環境 這個部分包括了教練是否有變更,是否剛換了新的菜單,是否引進了新的機器或是是否更換地墊等等,甚至是運動員本身的配件是否有更換(鞋子等等),有些時後細微的變話會有巨大的改變

Occupation

有些時候職業運動員同時間也在進行不同的工作,因為賽期的安排與經濟上的考量,他們可能是同時在進行的。在這樣的狀況之下了解他們的工作內容於時間可以評估是否有過度訓練的可能。而對於一般人,了解工作的型態可能也會有些幫助,例如扛瓦斯的工人可是看起來卻異常瘦弱,那很可能他都是在用一些韌帶或骨頭承重而非利用肌肉;久坐在辦公室打電腦的人可能有下交叉症候群的比例會比較高等等。

Work/School Details

這個部分和上面很像,只是要提醒大家學生運動員也是一個特殊的族群,他們對於運動的熱忱可能不亞於專業運動員,但卻沒有專業運動員所擁有的資源。加上平時還有課程需要參加,所以過度訓練的可能性並非沒有。


Family History

家族性疾病也是非常需要注意的一點,例如是不是有一些 Connective tissue disease 或是腫瘤等等。


Drug History

Current Medication

目前是否有在服用什麼樣的藥物,例如止痛藥或是類固醇等等。有些運動員可能長時間服用止痛藥,這樣會造成評估症狀上的不客觀。另外是不是有在吃抗凝血劑或是其他的藥品也是需要釐清的部分。


Supplement

目前有沒有在吃什麼營養補充品或是有沒有在使用一些體能增強的藥物等等也是醫師需要去注意的。如果發現患者不正確的使用,應該要給予充分的衛教並告知其風險。


Aims/Goals/Perceptions

最後這一部分我覺得是處理運動醫學相關案例最重要的一環。患者的目的是什麼?他的目標是什麼?他對於疾病的認知又是如何?為什麼很多運動員都會跑去做一些民俗療法,很大一部分的原因在於醫師不了解他們的需求。如果你完全不問患者他現在在什麼樣的狀態,以及他的需求是什麼,只會一味的叫他休息,那這大概是你第一次也是最後一次看到他了。

以羽球為例,雖然目前羽球在台灣算是蠻熱門的運動,但是要作為一個職業羽球員的門檻相當高,要以一個職業羽球選手來養家活口更是不容易。所以很多選手嘔心瀝血的訓練就是為了在排名賽取得好成績晉升甲組。有了甲組的頭銜不管是升學或是未來轉任教練都比較具有說服力,獲得的薪水也比較高。在這樣的情形之下,有些運動員可能根本不管後果如何,他唯一的要求就是讓他不痛,讓他完成這場排名賽,之後他就可以退休了

身為醫師的我們,若是不了解他們的需求,那我們便無法給予適當的建議與治療。醫師是在治療病人,而非治療疾病。如果你面對的是職業的運動員,你絕對無法想像他們的身體素質可以到怎樣的程度。所以了解患者的需求是最重要的!最後以下面這張圖片總結以上的內容:

Dr. M 我們下次見!



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