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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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長新冠 PASC 的運動評估與建議


新冠肺炎相關的議題隨著疫情的趨緩相對比較不受重視,不過其實臨床慢慢開始出現許多新冠肺炎後長新冠的患者。ACC 在今年九月的時候公布了關於心肌炎、其他心血管問題、長新冠與回場建議。這也是 2022 年度長庚運動醫學研討會的其中內容,今天簡單透過這篇文獻的分享關於一些處置上的流程,這篇文獻分為下面幾點來做探討,其實比較著重在慢性的部分,所以包含了心肌炎、長新冠與回場。

Figure from Writing C et al., 2022


成年人的新冠後評估

下面這張圖非常完整的說明了 COVID-19 感染後的整個處理流程,並且依照症狀的嚴重度以顏色進行區分。

Figure from Writing C et al., 2022


COVID-19 症狀

依照 COVID-10 症狀可以分為以下幾種類別:

  • 無症狀

  • 輕中度症狀(無心肺症狀)

  • 過去感染且無正在發生的心肺症狀(大於三個月)

  • 有心肺相關症狀

無症狀代表檢驗結果為陽性但臨床上沒有任何症狀的患者。輕度症狀代表有一些發燒、咳嗽、喉嚨痛或疲倦但並沒有呼吸喘或肺部影像的變化。中度症狀代表有一些下呼吸道的疾病例如肺炎但在正常狀態下血氧高於 94%。嚴重的案例代表有下呼吸道的感染且平常血氧濃度在 94% 以下或 PaO2/ FiO2 < 300 mm Hg 或呼吸速率大於 30 分鐘每秒或胸部 X Ray 有 50% 以上的肺部浸潤。最嚴重的病危狀態就是已經出現呼吸衰竭、敗血性休克或多重器官衰竭。


評估

在醫療評估上最主要的評估工具就是 Cardiac Traid(心電圖、心肌酵素與心臟超音波)。基本上無症狀或輕中度症狀的人是不需要進行 Triad 測試。Traid 測試是用在有心肺相關症狀(胸悶、胸痛、喘、心悸或昏厥)或重度以上問題的患者。當 Triad 測試為陽性時就建議安排心臟 MRI 來協助診斷是否有心肌炎的問題。若懷疑有其他器官系統的問題也可以安排其他檢查如抽血、24 小時心電圖、運動心肺測試等等。


診斷

在評估過後若有心肌炎的問題會建議住院接受治療,其他問題基本上門診追蹤或是依照受到影響的器官系統與後續的檢查進行近一步的處理即可。


從上面的流程圖可以看到,最主要要排除的還是心肌炎的問題,如果有心肌炎在後續的治療上會和其他類型有較大的區別。


心肌炎或心肌相關的評估流程

Figure from Writing C et al., 2022

這個圖表完整的說明了整體的流程。基本上在懷疑有心肌炎的狀態下先透過 Cardiac Triad 進行檢查,如果結果異常優先轉介給心臟科,通常穩定就安排心臟 MRI,若不穩定就轉到心衰竭相關的專責中心,可能需要導管介入。 假如 Triad 結果正常就需要考慮是否是其他器官系統影響,例如:

  • 急性冠心症:心導管

  • 肺栓塞:肺部血管攝影 CT

  • 肺性心臟病:動脈血氧、胸部 X ray

  • 壓力性心肌症:心導管

  • 分布性/敗血性休克:抽血、心導管

  • 過去心臟病史:病史詢問

一但確定有心肌炎則要依照建議進行治療(治療方式不在本文內容),而且建議要休息 3-6 個月再開始進行高強度運動,並且在運動開始前需要再次進行檢測。



長新冠之症狀與潛在機轉

Figure from Writing C et al., 2022

長新冠有許多名詞,在 ACC 的專家共識當中以 Post-acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, PASC 來稱之。PASC 的定義為在感染後四週或大於四週產生新的、重複性或持續性的健康問題。PASC-CVD 則代表心血管狀態被影響一個大族群,班韓但不限於心肌炎、其他種類的心肌侵犯、心包膜炎、新或惡化的心肌缺血、微血管失能、非缺血性心肌病變、血栓、寫血管導致的肺部疾病與心律不整。PASC-CVS 則是一個異質性高並且包含廣泛的心血管相關症狀但沒有明確的證據指出有目前可診斷的心血管疾病。因此可以說 PASC-CVS 是一個症候群,常見症狀有心跳過快、運動耐受度下降、運動後疲勞、心悸、胸痛與喘。

PASC 的潛在機轉有很多,包含但不限於免疫失衡、慢性發炎、誘發病毒潛伏、粒線體失能、自主神經失調與臥床導致的功能下降等等。PASC 影響到的器官系統也有很多面向,包含情緒與精神、肺部、腸胃道、肌肉骨骼、皮膚、腎經系統、耳鼻喉系統、身體功能與最重要的心血管。其中心血管可能會有心跳過快、心悸、胸痛、運動中過喘或運動耐受度下降等。

在運動耐受度下降與心跳過快中有可能有以下的惡性循環與影響,主要決定因子在於疾病當時的嚴重度與一些風險因子,本身的風險因子包含:女性、年齡介於 30-45、免業系統反應、自律神經系統反應、基因與原本身體狀態。其他相關因子還有恢復的時間、隔離的影響以及疫苗。

Figure from Writing C et al., 2022

早期的一些症狀如疲勞、運動能力下降與心跳上升可能會導致活動量下降與臥床,進而導致心血管的功能下降(降低血容積、心肌萎縮、心輸出量下降、代償性心跳變快)。上述的影響又可能進一步的傢俱一些原本的症狀,如此一來就容易陷入惡性循環。


PASC 的心血管症狀評估

Figure from Writing C et al., 2022

如同所有疾病一樣,PASC 的評估要從病史詢問開始,並且配合理學檢查(標準心肺檢查與姿態性血壓檢查)。常規檢查包含抽血、心肌酵素、心電圖、心臟超音波、胸部 X ray、CT 與肺功能檢查。至於要安排哪些檢查就是根據病史詢問與理學檢查的結果。一但這些檢查結果有異常就可以轉介給心臟科醫師進行評估。如果檢查結果正常就依照症狀來進行下一階段的處理:

  • 心跳過快或運動耐受度不佳:評估自律神經、運動心肺測試

  • 心悸:24 小時心電圖(心律不整評估)

  • 胸痛:Stress test、心臟超音波、心臟 MRI、CCTA

  • 喘:心臟超音波、運動心肺測試、Stress test、Stress PET/CT


運動族群漸進式運動恢復流程

Figure from Writing C et al., 2022

整體而言的概念和上面的一些指引沒有太大的差別,最重要的還是針對風險進行分類,主要可以分為無症狀、輕微或中度症狀、延長症狀(超過三個月)、有心肺症狀、住院並懷疑有心臟侵犯、PASC 與心肺症狀。


無症狀

無症狀的患者建議完全休息三天後再開始漸進性的運動。不過,這份指引對於漸進性運動的執行方式並沒有明確的說明。在執行運動前並不需要特別進行測試。


輕微或中度症狀

這個族群建議休息到沒有症狀之後再開始進行漸進式的運動。在執行運動前並不需要特別進行測試。


過去感染症狀

若過去有感染但並沒有心肺相關症狀,且目前也沒有任何運動的限制則不需要特別進行檢查。然而,若確診時有心肺相關的症狀則會依照確診的時間來給予建議:

  • 確診 1 個月內:建議執行 Triad 檢查

  • 確診 1-3 月:若目前沒有心肺症狀則不需要特別進行檢查,但應依照個體差異進行調整

  • 確診 3 個月後:若目前沒有心肺症狀則不需要特別進行檢查。

上述的族群若在恢復運動的過程中有心肺相關症狀則建議進行 Traid 檢查。


有心肺症狀、住院並懷疑有心臟侵犯、PASC 與心肺症狀

上述三個族群都建議必須進行 Traid 檢查,只要檢查有異常就建議安排心臟 MRI,若發現有心肌炎的狀況則建議要休息 3-6 個月。如果 Triad 正常但是仍有持續性心肺症狀則應該考慮心臟 MRI。若是屬於 PASC 的族群則建議以上述 PASC 的方式處理。


漸進式運動恢復範例

下圖是一個漸進式的運動恢復範例,其實只要把握漸進式恢復的原則即可。下面是建議先以 每天 5-10 分鐘開始並慢慢增加 2 分鐘/每天,強度大概先抓在可以自然說話也就是輕度為主,可以採用腳踏車或划船機。這份共識並沒有在恢復運動的方式琢磨太多,細節可以參考:COVID-19 後一般人的恢復建議

Figure from Writing C et al., 2022


總結

最後用下面的這張表格作為一個總結,對於內容有興趣的可以自己閱讀,簡單來說在診斷上最重要的是要識別出是否有心肌炎,主要的處置是先透過症狀與疾病的嚴重度進行分類並且依照 Cardiac Traid 的結果決定是否安排心臟 MRI。

PASC 是指感染後超過四個禮拜的新發、重複或持續性症狀。PASC 又可以分為 PASC-CVD 與 PASC-CVS,兩者差異在於 PASC-CVD 有明確的診斷但 PASC-CVS 只是一個症候群。若有 PASC-CVD 要根據該診斷進行相對應的治療而 PASC-CVS 則針對受到影響的器官系統進行處理。其中若有運度耐受度不佳或自律神經的問題可以透過漸進式的運動恢復來處理。

回場方面建議感染後無症狀者要休息三天後開始漸進式回場,若是輕中度症狀者建議要等到症狀完全消失再開始漸進式回場。若感染已經超過三個月以上且目前沒有任何持續性的心血管症狀不需要特別進行檢查。一但有心肺相關的症狀都建議要以 Cardiac Triad 進行檢測並且依照結果安排心臟 MRI。若心臟 MRI 診斷有心肌炎則建議 3-6 個月內不要進行高強度運動,且執行運動前需要進行再次的檢查。在反覆感染 COVID-19 但沒有心肺症狀的選手身上不需要進行常規檢測,在輕中度症狀者中執行常規心臟 MRI 的必要性不高。

Table from Writing C et al., 2022


Dr. M 我們下次見!


REFERENCES

  1. Writing C, Gluckman TJ, Bhave NM, Allen LA, Chung EH, Spatz ES, Ammirati E, Baggish AL, Bozkurt B, and Cornwell Iii WK. 2022 ACC expert consensus decision pathway on cardiovascular sequelae of COVID-19 in adults: myocarditis and other myocardial involvement, post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection, and return to play: a report of the American College of cardiology solution set oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology 79: 1717-1756, 2022.

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