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「肌肉痠痛到爆，會不會橫紋肌溶解啊？」，隨著運動風氣越來越盛行，橫紋肌溶解症這個名詞慢慢開始被聽見。在美國軍人的研究顯示運動性橫紋肌溶解症的發生率為 38.9 每 100,000 人年，而在一般人上的發生率為 1-2 每 100,000 人年。到底什麼是運動性橫紋肌溶解症？要如何診斷以及有哪些風險因子可以提供我們進行相關的預防呢？本文會以 BJSM 的一篇部落格文章為骨幹，再加上一些文獻簡單介紹運動相關橫紋肌溶解症。原文參考：Exertional Rhabdomyolysis; Pushing Muscle to the Limit。
定義
運動性橫紋肌溶解症 Exertional Rhabdomyolysis, ER 會造成肌肉過度被分解，雖然 ER 的診斷目前並沒有完整的共識，但一般來說要滿足目前的診斷需要有相關的病史並且配合肌肉分解的客觀證據。
病史 在症狀出現前有運動以及肌肉痠痛、腫脹、抽筋或無力
檢查 血液中的 Creatinine kinase CK值上升超過正常的五倍、可樂色的尿液或尿液中有肌紅蛋白
若單純只有病史或檢查數據都不足以診斷運動性橫紋肌溶解症，必須兩者皆有才能診斷。運動性橫紋肌溶解症可以是為延遲性肌肉酸痛的極端表現，因為已經出現肌肉的裂解。在檢查的診斷上，CK 值會在 48-72 小時達到頂峰而 Myoglobin 肌紅蛋白則是在 24 小時內達到頂峰，因而一般來說會以 CK 作為診斷的黃金標準。
風險因子與成因
一般而言，運動性橫紋肌溶解症主要發生在高強度運動之後，但在某些人身上可能會看到不需要高強度運動就可以導致運動性橫紋肌溶解症的情形。通常這類患者可能有遺傳性疾病或新陳代謝的問題。其他的風險因子可以分為內在 Intrunsic 與外在 Extrinsic 兩種因子。
外在因子
藥物的使用如降血脂藥、安非他命、其他興奮物質、抗組織胺、抗精神病藥與酒精
飲食補給品如含咖啡因或其他興奮物質
極端的環境（溫度、濕度與高度）
訓練菜單（超長訓練、離心訓練等）
團隊氛圍（求勝的慾望、教練的風格等等）
內在因子
潛在醫療問題如感染、缺水、體溫過高或過低、中暑
基因、代謝、自體免疫問題（在以前可能不明確如肝醣儲積症等）
鐮刀型貧血症或特質
體適能下降（特別在突然增加訓練量）
動機強烈、持續運動
運動性橫紋肌溶解症也比較常發生在耐力型運動員、賽季前的集訓或是高訓練量的離心循環運動。簡單來說就是除了有潛在的醫療問題外，就是身體的修復或負擔能力小於運動量與強度就可能產生運動性橫紋肌溶解症。
症狀表現
運動性橫紋肌溶解症的表現可以從下面三個層面來說明，分別是肌肉、運動表現與其他器官：
肌肉 可能出現腫脹、抽筋、痠痛與無力
運動表現 會出現表現下降、恢復時間過久、出現在已經疲勞後仍持續運動
其他器官 急性腔室症候群、深色或可樂色尿與腎臟衰竭
對運動員而言，運動性橫紋肌溶解症是一個很惱人的問題，因為會造成短期內無法訓練，在某些嚴重的案例上甚至需要住院治療。在絕大多數的案例上，運動性橫紋肌溶解症的原因通常和過度的運動有關，但如同上面的風險因子與成因的描述，有些時候可能來自一些潛在的身體問題，例如：新陳代謝方面的疾病、肌肉方面的疾病、特殊的遺傳性疾病等等。對於運動員來說，必須要透過仔細的檢查與安全的回場來處理。
處理與治療
下面的流程圖說明了治療與診斷流程，首先要先確認是否為運動型熱病 Exertional heat illness，並依照指引進行處理。排除運動型熱病後接下來便是進行實驗室檢查進行運動性橫紋肌溶解症的診斷，最關鍵的檢查是血液中的 CK 濃度是否為正常值的 5 倍以上，若有則可以直接診斷為運動性橫紋肌溶解症，若無則可以透過驗尿來判斷。若在尿液檢查中發現有血液的成分但不是紅血球，但有肌紅蛋白或血紅素則必須要限制活動量並且觀察至少 24-72 小時，此時可以重複追蹤檢查實驗數據。若發現 CK 大於 5 倍的正常值則一樣可以診斷為運動性橫紋肌溶解症。因為前面有提及 CK 濃度達到頂峰大約會在 48-72 小時後。若實驗室檢查正常則可以進入第二階段的回場。
Figure from Nye NS et al., 2021
在診斷為運動性橫紋肌溶解症後最重要的就是要辨別是否是潛在高風險個案，面對這些患者就必須要住院進行處理。高風險因子包含：
CK 濃度大於 20000 U/L
可能有腔室症候群
急性腎損傷 48 小時內 Creatine 上升 0.3 mg/dL、Creatinine 上升過去七日平均的 1.5 倍或6-12 小時尿量減少（< 0.5 cc/kgxhr）
深色的尿液或確定尿液中有肌紅蛋白
代謝異常（電解質異常、高尿酸等）
鐮刀型貧血傾向
無法即時追蹤
Table from Nye NS et al., 2021
若有上述的高風險因子則建議住院進行治療。在治療上一開始需要做常規的血液檢查與心電圖。最初的處理方式為補充水分保持尿量，一開始可以透過靜脈注射生理食鹽水（每小時 1-2 L）維持每小時 200-300 mL 的尿液排出直到 CK 濃度開始降低。若對於治療沒有反應應該考慮進入 ICU 進行密切追蹤與治療。若有尿液滯留的疑慮應該放置尿管，若合併代謝性酸中毒則應該抽動脈血並且收入 ICU 治療。在住院過程中必須不斷監督狀態，若有一些併發症的發生應該要及時處理，並且在必要的時候聯繫不同專科幫忙。
急性腔式症候群：聯繫骨科進行處理
電解質問題、急性腎衰竭或腎損傷：聯繫腎臟科進行處理
高血鉀：使用高濃度葡萄糖水、胰島素、Beta 作用劑或鈣離子
代謝性酸中毒：考慮靜脈輸注 Bicarbonate
Figure from Nye NS et al., 2021
若狀況穩定後，便可以出院但出院後仍須進行漸進式回場。漸進式回場可以分為四個不同的階段，下面簡單敘述不同階段的要點。
Phase 1
前 72 小時輕度室內的活動配合水分與鹽分的補充。本階段禁止阻力訓練，並且應該要注重好的睡眠品質（7-8小時）。在 72 小時內追蹤 CK 與尿液檢查，若 CK < 5 倍的正常值且尿液檢查正常則可以進入下一階段。若 CK > 5 倍且尿液仍舊有血液反應但無紅血球則應該視為高風險案例。在高風險案例一般應該收住院治療，並且每 72 小時追蹤數據直到正常。若在兩週後 CK 與尿液檢測仍舊異常則建議轉給專家處理。
Phase 2
第二階段可以開始進行一些緩和性的戶外運動但禁止高強度運動。阻力運動方面可以開始以自身體重或 20-25% 1RM 的強度訓練。運動的環境應該要單純且依照自己的進度執行，最好在有專業人士監督下執行。在一週後可以追蹤一下臨床狀況，若無症狀（無力、疼痛、痠痛、腫脹）則可進入下一階段，如有症狀則繼續以 Phase 2 訓練並且每週追蹤。
Phase 3
這個階段的阻力訓練可以增加到 50-75% 1RM 並且可以加入敏捷的訓練，強度設定在 70-80% 的最大強度。在這個階段也可以開始執行跑動，跑速與時間可以控制在 50-70% 的強度。若無臨床症狀則可以進入下一階段。
Phase 4
第四階段就是慢慢恢復到正常訓練，在這個階段可以依照需求進行追蹤。
Table from Nye NS et al., 2021
指引當中有提到，因為肌肉的疼痛是引導臨床工作者決定是否可以往下一些段前進，因此不建議過度使用止痛藥物如 NSAID。此外，Dr. M 覺得這個回場的流程在第四階段並沒有非常詳細，因此在臨床上第四階段很考驗臨床工作者的經驗。很明顯可以看出在第三階段強度最多都在 70-80%，距離 100% 其實還有一段距離，因此如果沒有漸進式的回場，還是很有可能會有問題。依照一些運動監控的概念，Dr. M 建議以不超過 10% 來增加強度，或者可以採用 ACWR 不超過 1.3 等方式進行監控。
預防與追蹤
預防勝於治療是大家都知道的道理，面對運動性橫紋肌溶解症，醫療團隊的人員需要辨識出潛在的風險因子（內在因子或外在因子），並且監測運動員的訓練量。此外，要特別注意在賽季前的一些運動參與（集訓）或是一些體適能下降以及在極端環境下競技的選手。舉例來說，在疫情之下有許多訓練無法執行，在恢復訓練的過程中要小心地進行訓練量的監測。醫療團隊可以透過充分的水分補充、加入休息的時間以及在高風險族群中調整訓練菜單來進行預防。此外，若有在使用 NSAID 的選手也應該要注意，特別是當他們使用這些止痛藥物來解決訓練所造成的疼痛。預防與後續的追蹤取決於選手風險的高低，風險的評估可以根據病史、檢查以及 CK 在修復階段的反應來判斷。
Figure from BJSM blog
低風險個案
單一一次可以被解釋的事件
其他團隊成員有同樣的狀況
沒有鐮刀型貧血或傾向
正常的恢復過程
缺乏對天氣或強度適應的狀態下進行高強度訓練
顯著的風險因子：長時間運動、藥物使用等等
高風險個案
超過兩次以上的運動性橫紋肌溶解症
過長的恢復時間（> 1週）
2 週後 CK 數值仍然高
並無明確前置因子如高強度運動、極端天氣與藥物使用等
具有運動性橫紋肌溶解症的家族病史、代謝性肌肉疾病、在日常生活中抽筋
鐮刀型貧血的家族史
CK 數值超過 40000 IU
針對高風險的運動員，應該進行妥善的評估，排除潛在的醫療問題（特殊基因或代謝性疾病）並且協助制定未來的運動建議。
總結
運動性橫紋肌溶解症主要發生在過度運動的個案上，但有些時候若有一些潛在醫療問題則可能出現和運動強度不成比例的結果，在這些患者身上就要考慮進行更近一步的檢查。運動性橫紋肌溶解症可能會影響到不同的系統，若有這些併發症則需要和不同專科醫師討論。在回場的過程則需要透過漸進式的回場。除了問題發生後的處理外，事前的預防與後續的追蹤也很重要。在預防方面，訓練量的監控很重要，此外也可以將患者區分為低風險或高風險的個案決定如何進行後續處置。
Dr. M 我們下次見！
References
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