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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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外側髖關節或屁股痛?大轉子症候群 Greater Trochanteric Pain Syndrome 是什麼?


Figure from Internet


髖關節的疼痛原因有很多,除了髖關節本身退化導致的疼痛外,也可能來自腰椎或其他結構。外側髖關節的疼痛在診斷上過往常常會被認為是大轉子附近的滑囊發炎所導致,也就是所謂的 Greater Trochanteric Bursitis 大轉子滑囊炎。然而,隨著相關的研究越來越多,目前發現單純滑囊炎的比例其實很少,反而比較常見的是周邊肌腱的問題。漸漸的,目前傾向以 Greater Trochanteric Pain Syndrome GTPS 大轉子疼痛症候群來描述這一類型的症狀,今天就簡單介紹一下何謂 GTPS 以及有哪些處理的方式。


解剖構造

GTPS 是一個人為定義出來的名詞,泛指在大轉子附近的結構或功能的失能,比較常見有問題的結構或現象包含:臀肌肌腱變性、大轉子滑囊炎與彈響髖等等。一般來說若是因為退化導致的疼痛不會被歸類為 GTPS。關於這附近的解剖構造有興趣的可以參考下面的文章。


這邊簡單透過幾張圖片介紹大轉子附近的結構,在大轉子上有許多肌肉附著其上,至少包含:

  • 臀小肌:接在 Anterior facet

  • 臀中肌:接在 Lateral 與 Superoposterior facet

  • 梨狀肌

  • 上下孖肌

  • 閉孔內外肌

Figure from Ref (1), (2)


其中要注意大轉子上一般會分為四個小面關節,分別為 Anterior、Lateral、Superoposterior 與 Posterior facet。上述四個 Facet 中 Posterior facet 一般被認為沒有肌肉的附著。下面的圖片則是大轉子周邊的滑囊,這些滑囊在一般狀態下其實不太會被看見,若有在影像上看到滑囊,基本上可以代表那個地方有些發炎的情形。GTPS 常見的滑囊發炎是 Trochanteric bursa 或稱 Subgluteal maximus bursa,代表是在臀大肌之下與臀中肌之間的滑囊,另外還有 Subgluteal medius 與 minimus bursa,分別存在於臀中肌與臀小肌之下。

Figure from John Jacobson Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound


病生理機轉與相關風險因子

GTPS 的發生率不算太低,有研究顯示每年美 1000 人約有 1.8 人會有 GTPS 的問題,所以算是常見外側髖關節疼痛的原因。GTPS 比較常發生在中年女性(男女比約1:2-3、好發於 40-60 歲)。過往 GTPS 常被認為和大轉子滑囊炎 Greater trochanteric bursitis 高度相關,但近年來影像學的研究發現,單純的 GT birsitis 非常少見。超音波的研究顯示:

  • 49.9% 的患者有臀肌肌腱變性

  • 20.2% 的患者有大轉子滑囊炎

  • 29.1% 的患者有髂脛束的增厚或部分撕裂

  • 只有 8.1% 為單純滑囊炎

MRI 的研究也有類似的發現:

  • 45.8% 的患者有部分或全層臀中肌肌腱撕裂

  • 62.5% 的患者有臀中肌肌腱變

  • 8.3% 的患者有大轉子滑囊炎合併肌腱變性

其實髖關節和肩關節的相似度很高,所以也有學者會將旋轉肌腱變性與肩滑囊炎之間的關係和 GTPS 中 GT bursitis 與周邊肌腱變性做類比。關於 GTPS 的病生理機轉描述有不少,目前最常見的理論還是和一些生物力學的失能有關,最常見的理論是內收力矩過大(可能來自外展肌群的無力)導致骨盆額狀面位置的失能進而產生臀肌(臀中肌與臀小肌)的肌腱變性與其他結構如大轉子滑囊或髂脛束和臀大肌對大轉子的摩擦。GTPS 已被發先和以下的風險因子有關,包含:

  • 年齡增加

  • 過重

  • 膝關節或髖關節退化

  • 下背痛

  • 長短腳

從上述的風險因子也可以佐證 GTPS 大概率可能和生物力學上的失能有關,這也在女性發生率較高這件事上得到部分印證,因為女性的骨盆相對較寬,所以髂脛束或其他結構都可能負擔相較男性高的壓力。此外,在髖關節不穩定也被發現和 GTPS 有相關,這樣的結果或許可以理解為不穩定的狀態下周邊的收縮性結構就會產生額外的負擔。


症狀與臨床表現

根據上述的病生理機轉也可以猜測相關的症狀。GTPS 最典型的症狀就是大轉子周圍的疼痛,其他症狀包含:

  • 疼痛可能轉移到屁股或大腿前外側

  • 側躺或壓到大轉子會有疼痛

  • 單腳承重時症狀可能加劇(走路、上下樓梯、單腳站立等等)

  • 涉及反覆髖關節屈曲伸展的動作會疼痛(跑步、深蹲等等)

  • 臀肌可能會無力或在阻力測試有疼痛

有少部分的 GTPS 可能和外傷或撞擊有關,在這種狀況下可能可以看到附近有瘀青等情形。此外,髖關節手術後也有部分病人會有類似的症狀,所以手術後的疼痛也要將 GTPS 列入其中一個可能性。但依照 GTPS 本身的定義來說,還是需要找到特定的結構或失能才能引導治療。其實有不少研究發現 GTPS 常常會和腰椎的問題或髖關節退化共同發生,因此釐清症狀的來源是否和腰椎或髖關節本身有關很重要。


診斷

診斷一個疾病時基本上都會透過下面三個流程來進行,有些時候還會加上一些抽血檢查等等。在查詢文獻時,Dr. M 認為有一件事情還是要強調與釐清

診斷一般來說可以分為結構診斷與功能性診斷

結構性診斷代表描述出某個特定結構有異常,而這樣個診斷未必和臨床症狀有關。功能性診斷則是建構在功能是否正常上,以肌肉骨骼來說不外乎是肌力、發力順序、排列等等。從這樣的論述就可以知道結構性的診斷基本上是一翻兩瞪眼,有異常就是有異常,沒有異常就是沒有異常。但這中間也要特別注意

有異常的結構不見得是問題所在,有些沒有異常可能是我們的檢查不足以檢測出其異常

功能性診斷也可以發現很多時候可能輪為過度的主觀,所以每一個臨床工作者下的功能性診斷可能都不太一樣。臨床上又有一些診斷是以症狀為主,其中不見得涵括結構或功能的成分,這些症狀為主的診斷之所以存在通常是因為不論從結構或功能來看,都不見得可以和症狀有很高的連結性。Dr. M 認為 GTPS 就是這樣的存在,他描述的是一個症狀的集合體但並不限定特定的結構或功能的失能,所以其實和下背痛很相似。這類型的疾病其實最重要的是找出可以和臨床症狀匹配的問題結構或失能,並根據這些進行治療。以下就查詢的文獻有提及到內容進行說明。


病史詢問

病史詢問的重點其實就是問出上述的一些關鍵臨床表現。GTPS 以解剖學來說是發生在髖關節外側大轉子附近,所以本質上除了可能有轉移到其他部位外,外側髖關節的疼痛或壓痛應該是表現上最常見的主訴。除此之外,也要特別留意上述提及的一些容易發生 GTPS 的族群(中年女性為主)其他相關的症狀包含:

  • 側躺時壓到大轉子會疼痛

  • 單腳站立或承重時會疼痛

  • 牽涉到髖關節外轉或外展會疼痛

  • 通常在綁鞋帶或穿襪子不會有困擾(若有暗示關節角度有問題,可能要考慮關節炎)


理學檢查

關於 GTPS 的理學檢查很多,但其實目前並沒有哪一個檢查或綜合幾項檢查可以明確的診斷 GTPS。這些理學檢查也很少有提供敏感度與特異度的數據,因此還是很依靠臨床醫師的經驗判斷。常見的理學檢查有:

  • 髖關節角度測試

  • 觸診大轉子附近是否有疼痛

  • FABER 與 FADDIR 測試

  • 肌力測試(髖內外展、髖內外轉)

  • Ober 測試

  • 單腳站立或步態評估是否有 Trendelenburg gait

上述的測試有些是用來排除髖關節退化的診斷。簡單來說,Dr. M 認為要下 GTPS 的診斷不難,因為這個診斷大概率是以症狀為主,所以上述這些理學檢查其實主要還是想要測試某個特定結構的問題,因此找出可能有問題的結構並且治療才是最重要的。因此下面這篇 2022 年的文章建議在評估時我們應該從功能性的角度出發,找出有問題的動作模式並且針對該動作模式進行訓練。

在進行功能性診斷或分類時可以先將 GTPS 分為收縮性組織為主或非收縮性組織為主,兩者最主要的差異在於執行主動動作時是否有疼痛。如果執行主動動作會有疼痛而被動動作相對還好則會認為是以收縮性組織為主的傷害。其他的特點包含:

  • 收縮性組織:進行肌肉的伸展動作會疼痛、按壓肌肉會疼痛、出現生物力學的失能

  • 非收縮性組織:肌肉力量會下降、按壓大轉子會疼痛、不見得有生物力學(排列)失能

同時應該要考量患者現階段的症狀與敏感度,將其區分為 Low irritability 與 High irritability。這兩者的區分其實簡單來說就是有沒有相對急性發炎的症狀以及是否可以抗重力執行動作。是否有急性發炎可以透過休息或輕度活動是否會有症狀以及症狀發生的時間點(例如一早起來是否有症狀)來判斷。

Figure from Ref (3)


在評估上建議透過以下三個不同的動作來找到失能的部位:


單腳站立 30 秒(30-second SLS)

單腳站立的評估應該從雙腳站立開始,並且看再轉換為單腳站立的過程中是否有出現髖關節外展失能的現象。常見的失能表現有 Trendelenburg(對側骨盆下降)或上半身代償(同側上半身傾斜)。

Figure from Ref (3)


爬樓梯(Stair ascent)

爬樓梯相較於平面走路對於外展肌群的挑戰又更大,同時也會需要更多的髖關節屈曲、內收與膝關節內轉的能力,這些都會增加大轉子附近以及髂脛束的負擔。常見的代償有過度使用手部進行支撐、髖外展無力導致軀幹往對側傾斜等等。


步態週期中的直立期(Stance phase)

步態週期中有 40% 為單腳站立期,所以在重心轉換的過程中也可以觀察到是否有一些動作模式的異常。相較於 SLS 30 秒的測試比較挑戰肌肉本身的耐力,步態的過程中可以發現一些動態的代償模式與動作控制的問題。


影像學檢查

GTPS 本身是一個偏向臨床的診斷,所以很多時候影響學的檢查目的是為了排除其他可能的病灶,例如:髖退化性關節炎、髖臼夾擠與腰椎相關的病灶。針對 GTPS 本身的影像學檢查目的主要是找出潛在受損的結構並解治療。目前常用的影像檢查主要有 MRI 與超音波,X ray 在診斷上的價值沒有很高,但可以協助評估關節退化的情形。


MRI

MRI 可以評估臀中肌與臀小肌肌腱是否有肌腱變性的問題,同時也可以看到附近的滑囊是否有發炎,但有一些異常的影像學表現如大轉子骨頭本身的高訊號水腫也可能發生在一般沒有症狀的患者身上,所以不能單靠影像來診斷,還是需要配合臨床的發現才能做出診斷。


超音波

超音波是另一個很常被用來評估 GTPS 的檢查,然而目前並沒有針對超音波診斷的標準,這也導致在診斷上每一位醫師的拿捏都不太相同。超音波可以檢查肌腱本身是否有腫脹、部分撕裂或全層撕裂,同時也可以評估大轉子表面是否有骨頭不平整或不連續的情形。然而,這些都缺乏一個客觀一致的標準,所以配合臨床症狀與治療結果還是很重要。

相較於 MRI,超音波有一個診斷上的優勢就是動態檢查,因此可以在超音波底下實際評估髖彈響的情形,找出彈響的構造就可能可以找出解決彈響的治療方式。下面是網路上找到的大轉子附近的超音波檢查影片。



下面附上一個雖然有一點舊(2013 年的研究),但還算可以使用的流程圖給大家參考。這篇研究認為在有外側髖關節疼痛的情況下,若是採用 FABER 測試且有誘發外側疼痛的話就有高比例的可能是 GTPS,若沒有則是髖關節退化的可能性比較高。這樣的結果可能和 FABER 會刺激到可能是 GTPS 成因的結構有關。

Figure from Ref (4)


若沒有特定區域的疼痛則比較麻煩一些,須先執行 Ober test 並且有異常伴隨疼痛則有較高可能是 GTPS。若沒有疼痛則需測試髖關節內轉的角度,並且比較被動角度與主動角度的差異以及有無疼痛來決定。如果被動角度 > 1.5 倍的主動角度且有疼痛則有高可能性為 GTPS,反之則為 OA。若被動角度 < 1.5 倍的主動角度且沒有疼痛則有較高可能性為 GTPS 反之則為 OA。Dr. M 自己可能會採用比較變化的版本,提供給大家參考(但這只是我自己的想法):

  • 主動角度 < 被動角度:GTPS(若角度不正常則需考慮 OA)

  • 主動動作疼痛但被動動作不會:GTPS

  • 被動動作疼痛(主動可能疼痛):OA

Figure from Ref (4)


當然,一些相對嚴重的疾病也應該被列爲鑑別診斷(參考下表),例如股骨的疲勞性損傷或缺血性壞死等等。

Figure from Ref (3)


治療方式

治療方式可以分為保守治療與注射治療,但在介紹這些治療方式前想藉由下面的文章談談治療的邏輯。本質上診斷存在的必要就是可以引導後續的治療策略,但在 GTPS 上過往的診斷模式引導至後續的治療好像沒有太大的效果。2022 年的這篇物理治療期刊的文章提出應該將 GTPS 的治療邏輯往下背痛,特別是非特異性下背痛的方向前進。然而,Dr. M 認為這樣的方式沒有什麼不好,但需要注意有一些結構的損傷不見得是常規的檢查可以看出,一些功能的失能背後可能或多或少伴隨結構的損傷,這一點還是需要注意。總而言之,這篇文獻建議以功能的角度或動作分析的角度出發,針對有失能的動作模式進行調整。


保守治療

第一線保守治療會以生活習慣改變、藥物治療(NSAID 為主)與物理治療(傳統儀器與運動治療)為主。其他可以使用的潛在有療效的還有震波或高能雷射(文獻較少)。儀器類的物理治療如熱敷、電療與雷射等等這邊就不仔細說明。藉由上述的保守治療其實追蹤到半年一年都有不錯的效果。過去有研究顯示 79% 的病人在生活習慣調整與運動治療後一年有所改善,而什麼都不做的組別只有 52% 的人有改善。


注射治療

注射治療中最多的研究是使用類固醇進行治療,整體來說無論是單純施打或配合運動,類固醇具有一定程度的短期效果(半年內優於沒有注射類固醇的組別),但看到一年的追蹤兩組則沒有顯著差異。這些研究也沒有看到嚴重的副作用,所以類固醇的治療是一個合理的選項。這邊額外提一下網球肘的治療,在網球肘上目前不建議使用類固醇的原因在於短期有效但長期看來效果甚至比什麼都不做差。因此,雖然目前類固醇用於 GTPS 看起來不錯,但在使用上仍需注意。Dr. M 認為這中間的差異可能在於 GTPS 不見得是單純肌腱的問題,很多時候注射也注射在大轉子滑囊,所以相比於直接注射在肌腱的網球肘有不同的結果。

以 PRP 或高濃度葡萄糖為主的增生注射也是另一個治療選項,研究中關於葡萄糖注射的文獻較少,但有幾篇研究探討 PRP 注射本身與 PRP 和類固醇注射的比較。依照目前有的文獻來說,PRP 的效果還沒有定論。有些研究顯示 PRP 效果優於類固醇注射,但有些研究結果則是相同。在另一篇人數較少(24 位)的研究中發現類固醇的注射在短期內的效果優於 PRP 但長期(兩年)來看類固醇的組別於兩年後回到基礎值而 PRP 則有一定的持續效果。


震波治療

震波治療是另一個在治療 GTPS 上蠻有效果的方式,研究顯示每週一次連續三週的震波治療加上運動治療的效果在疼痛控制上兩個月時顯著優於單純的運動治療。除了疼痛以外,臨床與功能性評估上在六個月也有顯著進步。此外,也有研究比較類固醇注射、居家運動治療與震波治療的效果,結果其實也不意外,在一個月時類固醇注射的效果(75%)顯著優於運動治療與震波治療(7% 與 13%),但觀察到 15 個月時可以發現震波治療與運動治療(74% 與 80%)效果相當但顯著優於類固醇注射(48%)。


運動治療

藉由剛剛上面篇幅介紹過的分類方式可以將 GTPS 分為收縮性或非收縮性組織為主,以及高敏感度或低敏感度而引導後續的復健策略:

  • 收縮性且 Low Irritability:外展肌高強度離心訓練、核心訓練、運動專項訓練

  • 收縮性且 High Irritability:徒手或其他方式促進肌腱修復、核心運動、輕度等長收縮

  • 非收縮性且 Low Irritability:無痛伸展、向心與離心外展肌訓練、核心與運動專項訓練

  • 非收縮性且 High Irritability:儀器治療降低發炎、輕度伸展外展肌腱、徒手治療


Figure from Ref (3)


下面是該篇文獻一些建議的運動,但其實把握漸進性的原則可以有很大的自由操作空間:

  • 圖一:等長收縮運動(適合收縮性組織 High irritability 的患者)

  • 圖二:核心肌群運動(適合所有患者)

  • 圖三:日常生活睡眠調整,膝蓋下雨雙膝中間墊枕頭

  • 圖四:向心或離心的臀肌運動(可以配合彈力帶使用,適合 Low irritability 的患者)

  • 圖五:難度更高的核心肌群運動(適合 Low irritability 的患者)

  • 圖六:功能性訓練(適合 Low irritability 的患者)


Figure from Ref (3)


手術治療

手術治療在 GTPS 上的角色會擺在比較後線,通常會先等保守治療 6-12 個月無效才會考慮。此外,在進行手術前也建議先有 MRI 的影像協助判斷潛在有問題的病灶再去執行手術。關於手術的部分並非 Dr. M 的專業,這邊就不多作贅述。


總結

GTPS 是外側髖關節疼痛常見的原因,但如同病名本身,描繪的是大轉子周邊的疼痛,所以主要是以外側髖關節的疼痛與壓痛為主。GTPS 比較接近一個症狀的綜合體,所涉及可能受損的結構有臀肌肌腱、大轉子周邊的滑囊或髂脛束,同時也有學者提倡以功能性的角度進行分類。GTPS 相對好發在中年女性身上,且被認與生物力學的失能導致內收力矩過大進而影響外側結構的張力有關。相關的診斷與治療除了病史詢問外可以透過不同的理學檢查測試相關結構並且排除腰椎或髖關節退化的可能,最後也可以利用影像如超音波或 MRI 來了解組織的狀態。

絕大多數的 GTPS 都可以靠保守治療有一定的進步,除了藥物治療以外,類固醇注射與震波目前在證據等級上都不錯,PRP 有潛力但仍舊需要更多研究來證實其效果。此外,運動訓練加強臀部肌群以及核心肌群的耐力及穩定性也是很重要的一環。在嘗試保守治療 6-12 個月仍舊效果不彰後才會考慮手術的介入。


Dr. M 我們下次見!


REFERENCES

1.         Philippon MJ, Michalski MP, Campbell KJ, Goldsmith MT, Devitt BM, Wijdicks CA, et al. Surgically relevant bony and soft tissue anatomy of the proximal femur. Orthopaedic journal of sports medicine. 2014;2(6):2325967114535188.

2.         Sunil Kumar KH, Rawal J, Nakano N, Sarmento A, Khanduja V. Pathogenesis and contemporary diagnoses for lateral hip pain: a scoping review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2021;29:2408-16.

3.         Disantis AE, Martin RL. Classification based treatment of greater trochanteric pain syndrome (GTPS) with integration of the movement system. International Journal of Sports Physical Therapy. 2022;17(3):508.

4.         Fearon AM, Scarvell JM, Neeman T, Cook JL, Cormick W, Smith PN. Greater trochanteric pain syndrome: defining the clinical syndrome. British journal of sports medicine. 2013;47(10):649-53.

5.         Pianka MA, Serino J, DeFroda SF, Bodendorfer BM. Greater trochanteric pain syndrome: Evaluation and management of a wide spectrum of pathology. SAGE Open Medicine. 2021;9:20503121211022582.



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